С 2011 года россияне могут воспользоваться услугами частных клиник по полису ОМС. Правда, эти услуги предоставляют не все частные медучреждения, не всегда и не всем. Мы разбирались, какие томские частные клиники работают в системе ОМС, почему многим из них это невыгодно, какие именно услуги томичи могут получить бесплатно и что для этого нужно сделать.
Сколько частников лечат без денег?
В 2019 году в реестре частных клиник региона, работающих в том числе по ОМС, числится 57 больниц. Всего в системе ОМС в Томской области работают 120 медицинских учреждений. Их список можно найти на официальном сайте ТФОМС Томской области ttfoms.tomsk.ru во вкладке «Реестр медицинских организаций». Список включает клиники, которые оказывают общие и узкоспециализированные медицинские услуги.
В перечне есть и стоматология, и центры женского и мужского здоровья, и центр репродуктивных технологий (напомним, с 2016 года ЭКО входит в программу обязательного медицинского страхования). Какие именно услуги предоставляет клиника по ОМС, можно узнать на ее сайте или по телефону. По данным томского фонда ОМС, число частных клиник, которые работают в системе ОМС, растет. С 2016 года прирост составил 23 %. Информации о том, за счет каких услуг происходит рост, нет.
С начала текущего года услугами частных клиник по ОМС воспользовались 79 477 человек, в 2018-м — 282 391 человек. Тарифы на лечение едины для всех медицинских организаций, работающих в системе ОМС, независимо от формы собственности. Стоимость лечения зависит от уровня сложности. Например, в круглосуточном стационаре в отделении отоларингологии она составит около 22 тысяч рублей, в офтальмологическом — 58 тысяч. Цена не зависит от учреждения, она складывается из стоимости конкретных услуг.
Подушевой норматив финансирования (сколько денег выделяется на каждого пациента программой госгарантий) в 2018 году составил 14 825,6 руб., в 2019-м — 16 221,4 руб. В ОФМС пояснили, что именно эта сумма определяет, сколько денег может быть потрачено на лечение в год. Как сообщил специалист фонда, если понадобится сумма, превышающая норматив, то пациенту могут все равно оказать услуги по ОМС.
Какие услуги оказывают по ОМС и в каких клиниках?
По данным пресс-службы томского фонда ОМС, наиболее распространены услуги диализа, которые в Томской области в основном оказывают частные компании, лучевая диагностика, МРТ, компьютерная томография, лабораторные исследования. Проводится лечение в дневном и круглосуточном стационарах: офтальмология, оториноларингология, акушерство и гинекология.
Как найти информацию об услугах по ОМС в конкретной клинике? Чаще всего на сайтах медицинских учреждений прикреплен pdf-документ со сканом приказа о предоставлении услуг или просто цитируется законодательство (достаточно сложным бюрократическим языком). Если информация на сайте непонятна, стоит позвонить администратору.
Услуги, которые оказывают томские медучреждения по полисам ОМС, оплачиваются из средств фонда. Например, за амбулаторно-поликлиническую помощь поликлиника ЦСМ получает 155,96 рубля в месяц за пациента независимо от количества посещений.
В Территориальном фонде ОМС отмечают, что за прошедшие три года сумма, направленная фондом в частные медицинские организации за оказанную медпомощь, выросла на 20 %. Она составила почти 500 млн рублей. При этом на частные клиники приходится всего 4-5 % от общего объема медицинских услуг в регионе. В 2019-м году объем фонда медицинских услуг составляет 17,9 млрд рублей.
В большинстве клиник сообщили, что оказывают только конкретные услуги по ОМС. Например, в Центре женского здоровья делают УЗИ и плановые операции, а в «Здоровье» — УЗИ и анализы. В «Первой частной клинике» рассказали, что по ОМС делают только операции, а чтобы получить направление, нужно получить консультацию специалиста в этой клинике за деньги. Хотя в фонде ОМС эту ситуацию признали незаконной. Если у пациента есть направление лечащего врача, медицинская документация, полный перечень необходимых для проведения операции лабораторных и иных медисследований, отказ в проведении операции неправомерен.
Три сценария лечения по ОМС
1. По направлению от лечащего врача
Так по ОМС работает большинство томских частных медучреждений. Вы получаете от участкового терапевта или узкого специалиста в своей поликлинике, к которой прикреплены, направление по форме № 057/у-04. Потом частная клиника записывает вас на конкретную процедуру или обследование, которое в вашей больнице не делают, например гастроскопию или эндоскопию.
Лечащий врач, выписывая направление, должен предложить выбор: получать услугу в частном или государственном медучреждении. Если можно обследоваться и в частной, и в государственной клинике, доктор обязан сообщить обо всех вариантах.
Например, сдать анализы на гормоны вам могут предложить в «Инвитро». Чтобы сдать их бесплатно, нужно просто принести направление от врача на анализы. Однако если загруженность персонала или оборудования слишком большая, в предоставлении услуги могут и отказать. Тогда ваш лечащий врач должен предложить вам другую клинику.
2. Услуга бесплатна, но не с самыми качественными препаратами
Так, администратор северской стоматологии «Мадж» сообщила нам, что оказание срочной медпомощи в случае острой боли будет бесплатным. Но перед самим приемом нужно пройти платную консультацию. Сама процедура помощи предусматривает обезболивание, но если вы хотите бесплатное, то это будет лидокаин, за более качественный препарат придется заплатить. Как сообщили в фонде ОМС, лидокаин хоть и является препаратом с побочными эффектами, но не запрещен, поэтому клиники ничего не нарушают, используя его или другие дешевые лекарства.
Детали
Если вы в этом году уже меняли лечебное учреждение, то прикрепиться к другому сможете только в следующем году.
3. Прикрепление к клинике и обслуживание по ОМС
Такая клиника в Томске только одна — Центр семейной медицины (ЦСМ). Замдиректора Ольга Егорова сообщила, что к клиникам ЦСМ по ОМС прикреплены около 20 тысяч человек. За амбулаторно-поликлиническую помощь клиника ЦСМ получает 155,96 рубля в месяц за человека. Чтобы прикрепиться к сети ЦМС, нужно подать заявление. Оно проходит две стадии согласования: в вашей страховой организации и в самой клинике.
После подачи заявления вы выбираете семейного врача. Он отличается от обычного терапевта: это специалист, прошедший дополнительную подготовку по 16 врачебным специальностям. Это компетентный терапевт, имеющий знания по узким направлениям — оториноларингологии, офтальмологии, гинекологии. Врач общей практики также знает и основы хирургии, неврологии, а также кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии и др.
Платный первичный прием в клинике у такого доктора обойдется в 1 185 рублей. В ЦСМ не сообщили, сколько стоит разовый прием у семейного врача по ОМС, назвав лишь сумму, которая выделяется на одного пациента в месяц. Терапевты в ЦСМ тоже есть, но по ОМС с пациентами работают именно семейные врачи.
Когда вы выбрали семейного врача, он приглашает вас на собеседование о состоянии вашего здоровья. На сайте клиники указано, что собеседование необходимо, если вы имеете группу инвалидности, относитесь к льготной категории. Но замдиректора ЦСМ сказала, что встреча с врачом — обязательный этап для всех. После этого руководство клиники принимает решение, прикрепить вас или нет. Отказать могут, если вы выбрали врача или больницу, которые загружены сверх нормы, если вы проживаете в удаленном районе Томска или Томской области, где нет клиник ЦСМ, или если медучреждение не может обеспечить вас необходимыми льготными лекарствами.
Если клиника, которую вы выбрали, переполнена, вас записывают в лист ожидания. Как быстро движется очередь, в Центре семейной медицины не ответили. Но пояснили, что место может освободиться, только если другой человек откажется от услуг клиники. Если прикрепление одобрено в ЦСМ, ваше заявление отправляется в страховую компанию. Рассматривают его 10-14 дней, а лечиться в новой клинике получится только со следующего месяца. До первого числа месяца, следующего за месяцем подачи заявления, вы можете продолжать обращаться к специалистам из вашей предыдущей клиники.
Впрочем, ЦСМ хоть и является частной клиникой, но не гарантирует своим пациентам отсутствие очередей. Часть медуслуг пациенты получают в день обращения — консультации семейного врача, хирурга, общий анализ крови и т. д. Очередь по отдельным видам консультаций, процедур, исследований занимает от 2 до 25 дней. Протяженность очереди во многом зависит от количества желающих получить услуги по ОМС.
Какие нарушения частники допускают при работе по ОМС?
Чаще всего это неправильное оформление документов или некачественное оказание медицинской помощи. По данным томского фонда ОМС, происходят нарушения «нечасто». Есть единичные обращения, связанные с тем, что у пациента требуют деньги за медпомощь по программе ОМС. Жалуются пациенты и на ее качество. «Если в частной клинике назначают дополнительные исследования или процедуры, которые организация за счет средств ОМС не оказывает, их можно получить бесплатно в поликлинике по месту прикрепления или в иной медорганизации, работающей в системе ОМС», — такой совет дают в томском фонде ОМС .
Если же частная клиника предлагает заплатить за услугу, которая входит в перечень бесплатных услуг по полису ОМС, необходимо позвонить в страховую компанию, выдавшую вам полис. Страховая организация обязана защищать ваши интересы, в том числе через суд. После обращения пациента она проводит проверку. Пациент имеет право обратиться с исковым заявлением в суд для защиты своих прав, а юристы страховой компании бесплатно помогут его составить.
Цифра
От 100 до 300 % подушевого норматива финансирования составляет размер штрафа за необоснованный отказ в оказании медицинской помощи по ОМС медучреждением, обязанным такую помощь оказывать.
По словам директора томского филиала страховой компании «Макс-М» Виктора Козлова, причина обращения пациентов с жалобами на работу частных клиник по ОМС — нарушение сроков оказания медицинских услуг. Согласно программе госгарантий крайний срок для этого — 14 календарных дней с момента получения назначения от врача. В случае нарушения сроков страховые компании приходят на помощь пациентам. После поступления жалобы страховая медицинская организация проверяет ее и в случае нарушения может не оплачивать медицинскую услугу клинике или же предъявлять ей судебные иски, требовать возмещения ущерба.
Куда обратиться, если вам отказывают в предоставлении медпомощи по ОМС?
За ответом мы обратились к и. о. руководителя Росздравнадзора по Томской области Владимиру Воронову. Ведомство занимается контролем качества медуслуг, соблюдения лицензионных требований в медицинской и фармацевтической деятельности, а также защитой прав пациентов.
По словам Владимира Воронова, Росздравнадзор никаким специальным образом частные клиники, оказывающие услуги по ОМС, не контролирует. Ведомство не разделяет медучреждения на частные и государственные и следит за соблюдением закона во всех больницах. Если вам не оказали услугу по ОМС, Воронов советует в первую очередь связаться с главным врачом той клиники, в которой вам отказали, или же попробовать решить проблему через страховую. Не стоит сразу отправлять жалобу в инстанции выше. Если вы обращаетесь в Росздравнадзор или в департамент здравоохранения Томской области, будьте готовы, что рассмотрение жалобы затянется, ведь по закону на это есть 30 дней.
Качество работы частных клиник по ОМС отслеживает и Общероссийский народный фронт (ОНФ), правда в Томской области подобный мониторинг не проводился. «Не думаю, что ситуация у нас сильно отличается от других регионов, — рассказал Владимир Погудин, координатор по работе со СМИ исполкома РО ОНФ в Томской области.
— По итогам предыдущего мониторинга выяснилось, что в большинстве медучреждений пациентов не информируют о возможности бесплатного лечения, что резко снижает доступность медпомощи по полисам ОМС. Установлено, что во многих клиниках не представлена на видном и доступном месте информация о праве на получение бесплатной помощи, а также о видах этой помощи. Лишь в единичных случаях общественники смогли записаться на прием к специалисту в день обращения.
В остальных случаях активистам ОНФ в таких возможностях было отказано». Также в ОНФ установили, что врачи при направлении пациентов на обследования указывают конкретное медучреждение, хотя у граждан есть право свободного выбора — в какой именно медицинской организации обследоваться.